萍乡市莲花县以廉洁萍乡建设为切入点，通过将《莲花县医疗保障基金监管制度》建设工程贯穿于医保基金使用监管工作的全过程，确保医保基金在“以收定支、收支平衡、略有结余”良性中运转，制度建设预期目标初见成效。2019年，全县城乡居民医保基金当期结余100万元。比2018年实际当期结余4200万元。民营医院医保基金支出比去年同期降低1100余万元，基金支出下降率达55%。门诊统筹基金支出下降1200余万元，基金支出下降率达48.3%。
近年来，由于医保基金监管不力、定点医院医疗行为不规范等多种因素，莲花县医保基金透支形势十分严峻。去年以来，莲花县医疗保障局通过推进医保基金监管制度化建设，加强医保基金监管，保障基金安全，提高基金使用效率。为使医保基金这一涉及千家万户的工程真正惠及民生，《莲花县医疗保障基金监管制度》建设作为重点项目被列入廉洁萍乡建设市级项目。通过强化组织领导、提供制度保障、强化监督问效、排查整改问题，夯实制度建设基础。着力打造一支“素质过硬、业务精通、吃苦耐劳、廉洁自律、服务一流”的医疗保障干部队伍。进一步规范医疗行为，净化医药市场，纯洁医师队伍，构建和谐的医、保、患关系，以合理的费用保障优质医疗服务，确保“以收定支、收支平衡、略有结余”医疗保障基金目标的实现。
该县医保部门通过建立基金运行月报监测、基金总额预付管理、医疗机构奖惩考核、定岗医师监管等规章制度，严把监管关口，着力构建横向到边纵向到底的立体监管网络。该县医保部门建立基金预留款制度和基金风险共担机制，每月从拨付基金中抽取5%为预留款用于年终考核。医疗机构本月实际补偿金低于预算金，按实际补偿金额95%拨付，余额自动转入下月使用。本月超支只按预算金95%拨付，超支部分金额扣除，由医疗机构自行承担，年终基金有结余可根据考核情况共同协商支付部分费用。年终基金出现透支，超支部分必须由所有定点医疗机构按基金预算支出比承担。该县还立足实情，创新建立医疗机构奖惩考核制度。年终考核结果在90分以上的为合格单位，将全额拨付预留款，在90分以下为不合格单位，每扣减1分，将扣除1%的预留款，扣除的资金将用于试点工作中表现较好的优秀单位的奖励。考核合格单位按规定拨付超过预算部分，不合格单位则不予支付。
该县医保部门在强化日常稽核，严查严打欺诈骗保行为。2019年，该县医保局对233家定点医药机构实现全覆盖稽查监管。对稽查发现问题的18家药店、6家市级医院、2家县级医院、2家民营医院、13家乡镇卫生院、9家村卫生室下达了处罚通知书，追回医疗保障基金69万余元，并处罚款120余万元；针对民营医院存在集中免费接送非急救五保、低保和贫困人员并诱导其住院的行为，暂停两家医院医保直报资格；对6家通过串换药品等违规行为套取医保基金的定点药店下达限期整改通知书，暂停其医保刷卡资格，保证基金良性运转。（刘新龙 严志明）
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